Почти у 48 тыс. москвичей за полгода выявили подозрение на хроническую сердечную недостаточность, а более чем у тысячи из них диагноз подтвердился после дополнительного обследования. Кроме того, почти у 2,5 млн заподозрили ишемическую болезнь сердца. Обнаружить заболевание на ранней стадии помогают цифровые алгоритмы оценки рисков, которые внедряют в столице. Они также позволяют прогнозировать угрозу инфаркта и инсульта, ускорять экстренную помощь и контролировать лечение пациентов после выписки. О том, как в Москве выстраивают единую систему профилактики и лечения сосудистых заболеваний, зачем возрождают участковый принцип наблюдения и какую роль в этом играют технологии искусственного интеллекта, заместитель мэра столицы по вопросам социального развития Анастасия Ракова рассказала «Известиям» накануне Всемирного дня борьбы с инсультом, который отмечается 29 октября.
«Сегодня под таким наблюдением около 100 тыс. человек»— Давайте начнем с главного: сердечно-сосудистые заболевания возможно выявить на ранних стадиях, заранее?
— Безусловно. Сегодня мы постепенно переходим от модели, в которой медицина преимущественно реагирует на уже возникшее заболевание, к системе, которая позволяет выявлять его риски и даже предриски. И Москва одной из первых начала выстраивать такую работу в масштабах целого мегаполиса.
Например, в столичных поликлиниках работает «Умный прием». Когда пациент с определенными жалобами записывается к врачу в мобильном приложении ЕМИАС ИНФО, система задает ему дополнительные вопросы, анализирует электронную медицинскую карту и оценивает вероятность ишемической болезни сердца или хронической сердечной недостаточности. Если выявляется повышенный риск, врач проводит очный прием и при необходимости направляет человека на расширенное обследование.
За год углубленный опрос прошли почти 2,5 млн москвичей, у которых ранее не была диагностирована ишемическая болезнь сердца. Еженедельно около 500 человек направлялись на стресс-ЭКГ, и у каждого седьмого из них диагноз подтверждался.
А за полгода система выявила подозрение на хроническую сердечную недостаточность у 48 тыс. пациентов. Они также прошли углубленную диагностику. Более чем у тысячи из них диагноз впоследствии подтвердился.
— А если человек обратился к врачу по другому поводу, технологии могут обнаружить у него риск инсульта или другого сердечно-сосудистого заболевания?
— Да, мы запускаем систему, при которой любой анализ, независимо от того, по какому поводу его сдали, становится поводом проверить факторы риска. Главный из них — повышенный холестерин. Если он выявлен, информация автоматически поступает участковому врачу, а пациент получает сообщение в ЕМИАС.ИНФО с назначением развернутого анализа на холестерин. Одновременно система анализирует медицинскую карту и при наличии показаний и факторов риска направляет на УЗИ сонных артерий. Пациенту приходят напоминания пройти и это исследование. Если нарушение обмена холестерина подтверждается, врач подбирает лечение, а обсудить результаты и терапию пациент может с врачом дистанционно.
Точно так же мы отслеживаем уровень глюкозы. Сахарный диабет поражает сосуды и является одним из самых грозных предвестников инфарктов и инсультов. Поэтому, если в любом анализе глюкоза оказалась повышенной, для пациента автоматически запускается маршрут обследования.
— А если у человека заболевание уже подтверждено и поэтому риск инфаркта или инсульта априори высок?
— Для этих пациентов мы разработали отдельную систему на основе искусственного интеллекта. Она непрерывно анализирует медицинские карты людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и выявляет тех, у кого риск инфаркта или инсульта особенно высок. По каждому такому пациенту врач получает сигнальный лист: какие обследования пропущены и что стоит пересмотреть в лечении. И это не разовая оценка. Если человек записался на прием, вызвал скорую помощь или попал в больницу, информация обновляется автоматически. Сегодня под таким наблюдением около 100 тыс. человек, и ежемесячно добавляется еще порядка 5 тыс.
Кстати, наш опыт уже привлек внимание международного медицинского сообщества. Недавно мы представили эту разработку на саммите в Женеве, где она получила награду ООН.
— Результаты работы этой системы уже есть?
— С начала работы проекта у москвичей среднего возраста число госпитализаций с инсультом уменьшилось более чем на 5%, с инфарктом — более чем на 9% по сравнению с тем же периодом прошлого года. В людях это около 400 инсультов и более 230 инфарктов, которых не случилось.
«Если оставить всё как есть, риск повторного инсульта очень высок»— Если инсульт или инфаркт всё-таки произошел, что в первую очередь влияет на результат лечения?
— Ключевое — это время. Здесь счет идет на минуты, поэтому в Москве работают две специализированные сети: инфарктная, объединяющая 19 стационаров, и инсультная, в которую входят 17 больниц. Скорая помощь доставляет пациента сразу туда, где есть всё необходимое для экстренной диагностики и лечения. Благодаря такой организации помощи за последние пять лет смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась почти на 35%, а от инсульта — на 31%.
Кроме того, уже три года московские больницы работают по новому стандарту экстренной помощи. Мы создавали его ради одной цели — сократить время от поступления пациента в стационар до начала лечения. Выиграть те самые минуты, от которых часто зависят жизнь и здоровье человека. И это получилось: сегодня средняя скорость оказания экстренной помощи выросла в 1,5 раза.
Что помогло? Во-первых, цифровая система «триаж» — она распределяет пациентов на потоки прямо при входе. Во-вторых, принцип «врач — к пациенту»: большинство исследований теперь делают прямо у постели больного. Плюс продуманная до мелочей логистика — например, операционные и противошоковый зал находятся рядом с тамбуром, куда заезжает скорая. И, конечно, это единый стандарт оснащения, сильная команда специалистов и четкие алгоритмы для каждого медработника.
Стационар еще до приезда пациента видит, успевает ли он в терапевтическое окно, а также историю болезни человека и симптомы. К поступлению вся команда и техника — неврологи, реаниматологи, компьютерный томограф, рентгеноперационная — уже готовы. Пациента встречают в приемном отделении, и врачам не нужно тратить драгоценные минуты на знакомство с ним.
Если время начала инсульта находится на границе терапевтического окна, пациенту в обязательном порядке выполняют КТ-перфузию. Это исследование показывает, какую часть мозга еще можно спасти, и позволяет расширить терапевтическое окно. В том числе благодаря этому доля пациентов, которым выполняется тромбоэкстракция, по сравнению с прошлым годом выросла с 8,3% до 9,8%. Сегодня лечение, восстанавливающее кровоток в сосудах мозга, получают все, кому оно показано.
На всех этапах пациент находится в фокусе внимания не только одной больницы, но и еще двух городских экспертных центров компетенций — на базе Боткинской больницы и больницы имени И.В. Давыдовского. Мы выстроили единый клиентский путь и довели действия каждого члена команды до автоматизма, а эксперты центров следят за согласованностью и правильностью всех шагов.
— После первого инсульта сохраняется высокий риск его повторения. Внедренная в Москве система работает с такими пациентами?
— Да, такие люди находятся в группе повышенного риска. Поэтому важно не только устранить последствия инсульта, но и установить его причину. Во время госпитализации пациент проходит полноценное обследование. Одна из самых частых причин — атеросклероз сонных артерий, по которым кровь поступает к головному мозгу: бляшки сужают просвет сосуда. Если оставить всё как есть, риск повторного инсульта очень высок.
Поэтому мы внедрили технологию замкнутого цикла. Если обследование подтверждает сужение сонной артерии, операцию по удалению бляшки и восстановлению кровотока выполняют в том же стационаре, во время той же госпитализации. Если состояние пациента пока не позволяет оперировать, после выписки и восстановления его направляют на плановую операцию — маршрут определен заранее.
И здесь врачи московских стационаров тоже не одни: эксперты центров компетенций отслеживают всех таких пациентов и в сложных случаях принимают решения совместно с лечащими врачами. Ежедневно эксперты проводят более 30 консультаций, а с начала работы центров — их уже более 2,5 тыс.
«Мы пересмотрели привычный порядок лекарственного обеспечения»— Инсульт было принято считать заболеванием людей старшего возраста. Но сейчас он может случиться даже у ребенка. Как в таких экстренных ситуациях организована помощь?
— Действительно, инсульт может произойти в том числе и в самом раннем возрасте. При этом распознать его у ребенка зачастую сложнее: симптомы могут отличаться от привычной клинической картины у взрослых, а некоторые проявления легко спутать с другими заболеваниями. Поэтому здесь особенно важны скорость диагностики и возможность незамедлительно привлечь специалистов разных профилей.
Именно для таких случаев в Москве работает единственный в России специализированный Центр детского инсульта на базе Морозовской детской больницы. Здесь организован полный цикл помощи детям и подросткам — от постановки диагноза в первые минуты поступления и высокотехнологичного лечения до дальнейшего наблюдения.
В центре круглосуточно доступны КТ и МРТ, нейрореанимации, гематологические исследования, применяются в том числе тромболизис и тромбоэкстракция, что является уникальным опытом не только для России, но и в международной практике. Но главное — здесь сосредоточена экспертиза специалистов разных профилей: неврологов, нейрохирургов, кардиологов, гематологов, которые имеют опыт работы именно с детскими инсультами и могут совместно принимать решения в самых сложных клинических ситуациях.
За 12 лет работы центра лечение здесь прошли более 4,5 тыс. маленьких пациентов, причем не только из Москвы, но и со всей России. При этом помощь не заканчивается выпиской: ребенок продолжает наблюдаться амбулаторно, а после 18 лет переходит под наблюдение специалистов взрослой инсультной сети.
— Многие пациенты после выписки не понимают, что им делать дальше, какие именно лекарства принимать. Как решается эта проблема?
— Это действительно самый уязвимый период. Мы видим, что далеко не все пациенты после инфаркта и инсульта начинают необходимую лекарственную терапию в первый месяц после выписки. При этом именно этот период особенно важен для восстановления и профилактики повторных сосудистых событий.
Поэтому мы пересмотрели привычный порядок лекарственного обеспечения. Теперь пациенты после инфаркта и инсульта получают первый запас необходимых льготных препаратов на 30 дней непосредственно при выписке из стационара. Если соответствующая льгота еще не оформлена, это делают прямо во время госпитализации. Таким образом, человек возвращается домой уже с необходимыми лекарствами и может продолжать назначенное лечение без перерыва. Только эта мера позволила вдвое повысить приверженность назначенной терапии. Это очень показательный пример того, как даже изменение одного организационного процесса может существенно переломить ситуацию. Мы не стали перекладывать всю ответственность на пациента, а сначала посмотрели, что можем поменять со своей стороны.
Дальше подключается поликлиника. В Москве мы постепенно возрождаем участковый принцип: лечащий врач онлайн видит всех своих пациентов, которые попали в стационар и были выписаны. Он организует дальнейшее наблюдение, проверяет назначения и определяет план сопровождения.
Кроме того, мы запустили систему проактивного информирования пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями через приложение ЕМИАС.ИНФО. Теперь человек будет получать персональные сообщения от своего лечащего врача: напоминания о приеме лекарств и обследованиях, информацию о продлении рецептов, приглашения на консультации, корректировки по терапии.
Важную роль здесь играют цифровые помощники на основе искусственного интеллекта. Они отслеживают изменения в медицинской карте, результаты исследований, сроки действия рецептов и другие события, которые могут требовать внимания врача. Например, если человек не завершил назначенное обследование, система помогает своевременно выявить эту ситуацию. Если пациент не открыл первоначальное сообщение с планом лечения в течение двух недель, с ним дополнительно связывается сотрудник поликлиники.
На мой взгляд, именно в этом и заключается человекоцентричность современной медицины. За сложной цифровой инфраструктурой человек должен видеть не алгоритмы, а вполне конкретную заботу, знать, что после выписки о нем не забыли. А участковый врач в этой системе постепенно становится для каждого пациента по-настоящему персональным врачом — тем, кто видит всю его историю, следит за его здоровьем и вовремя приходит на помощь.
